No dia 29/09/2022 foi sancionado pelo Presidente da República o Projeto de Lei 2.033/2022 que alterou a Lei 9.656/1998 que se refere aos novos dispositivos relacionados ao Rol de Cobertura dos planos de saúde.
Em resumo, toda e qualquer pessoa que possui um plano de saúde (regulamentado) passará a ter direito, não apenas ao Rol Mínimo já previsto, mas poderá a qualquer tempo solicitar à operadora de planos de saúde tratamento ou procedimento, desde que prescrito por um médico/ dentista assistente, que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS, desde que:
•exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
•existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)
Diante do cenário em que estamos, é sabido que o rol exemplificativo traz diversos impactos e desafios na sustentabilidade do setor privado de planos de saúde bem como no sistema público de saúde.
Vejamos os principais impactos que esse mercado está exposto e como podemos mitigá-los.
1 – Traz incerteza quanto a previsibilidade das despesas o que é uma condição fundamental para a definição dos preços de saúde;
2 – Elevação dos custos em saúde e consequentemente na mensalidade;
3 – Fuga de beneficiários dos planos de saúde e maior sobrecarga ao SUS;
4 – As coberturas prescritas fora rol não levam em consideração diversos critérios avaliados durante o processo de atualização do rol: segurança, eficácia, acurácia, custo-efetividade, impacto orçamentário e até mesmo disponibilidade de rede prestadora.
A fim de minimizar todos esses pontos e sabendo que é uma nova realidade do mercado e que vamos precisar enfrentar, destacamos para vocês algumas ações, já de imediato que podem ajudar a mitigar alguns riscos.
1 – Entendemos que a atualização de preços não poderá ser feita a cada 12 meses e sim em períodos mais curtos, tendo em vista que além do processo de atualização do rol semestral, a operadora passa a estar exposta a solicitações extra rol. Ter esse acompanhamento periódico é essencial para que os preços acompanhem a realidade da operadora;
2 – Toda essa gestão de preços precisa ser feita em uma única vez, de forma que a operadora possa definir seu portifólio e traçar as melhores estratégias comerciais;
3 – Hoje é conhecido pelas operadoras o valor envolvido em processos judiciais referente ao objeto “Rol de Procedimentos e Coberturas” (geográfica e assistencial), e saber ao certo o quanto a operadora possui de valor envolvido e a partir desse valor estimar a probabilidade de custo que ela pode estar exposta já seria uma maneira de traçar o que está por vim;
4 – Fazer uma boa gestão de Risco perante a RN 518.
Sendo assim a equipe de Consultoria da Funcional analisou os valores envolvidos em processos judiciais relacionado ao tema “Rol de Procedimento e Coberturas” de seus clientes que possuem Gestão de Risco Legal e Operacional monitorado por ela, e identificou que essas solicitações extra rol que foram judicializadas (2021) representam hoje aproximadamente 0,56%, a mais nas despesas geradas no mesmo período.
Vale ressaltar que o comportamento dos médicos e dos beneficiários possivelmente mudará diante da decisão pelo rol exemplificativo o que acarretará um maior volume de pedidos de cobertura em relação ao que já é judicializado atualmente. Ou seja, esse impacto observado é o mínimo imediato, mas esperamos que no médio prazo seja maior.
Por fim, entendemos que o caminho a se seguir é ter o foco no acompanhamento das boas práticas atuariais como atualização de preços contínuos e com isso minimizar o risco de subscrição a que estamos expostos nesse contexto.