Como é sabido por todos, na data de ontem 21/09/2022, o Presidente da República, Jair Bolsonaro, sancionou o Projeto de Lei 2.033/2022 que alterou a Lei 9.656/1998. Após a publicação da Lei 14.454/2022 no Diário Oficial da União, o Art. 10 da Lei 9.656/1998 passa ter os seguintes dispositivos:
“§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
§ 12. A rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei, e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
Diante desse novo cenário, é importante uma avaliação sob ponto vista macro de todos os impactos que os envolvidos no mercado de saúde suplementar irão enfrentar, inclusive os próprios beneficiários de planos de saúde.
Primeiramente, é válido elucidar que a Lei 14.454/2022 determina que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde passa a ser apenas uma referência básica como forma de garantia de coberturas assistenciais. Logo, para os casos em que houver prescrição do profissional-assistente (médico ou cirurgião dentista), a cobertura deverá ser garantida pelas operadoras, desde que respeitado um dos requisitos estabelecidos nos incisos I OU II.
Nesse contexto, com o Rol sendo considerado, tão somente, como uma referência básica, é notório que, o cenário a ser enfrentado será pautado em uma série de inseguranças jurídicas para as operadoras de planos de saúde. É um fato o aumento das interposições de NIP pelos consumidores, além, é claro, do aumento da judicialização, dadas as “incertezas” que permeiam o setor.
Ademais, é fundamental avaliar que, os dispositivos inseridos na Lei 9.656/1998 podem ser considerados um pouco abrangentes, já que a lei não estabelece a exigência de comprovação de eficácia com fatores concretos, para a garantia da cobertura pretendida, o que poderá ocasionar prejuízos financeiros e até mesmo prejuízos quanto à eficácia de tratamentos.
A ANS, atualmente, possui um processo de atualização (revisado semestralmente) severo e criterioso que, visa garantir a saúde financeira das operadoras, com a sustentabilidade do mercado e uma consequente prestação de serviços de qualidade aos beneficiários. Contudo, na situação atual, será cada vez mais complexo realizar a precificação dos produtos, afastando uma previsibilidade mais concreta, que pode acabar levando a insolvência de operadoras de pequeno porte, sem adentrar na questão a aplicação dos reajustes, que certamente terão um aumento significativo, a título de exemplo.
Outro ponto relevante, quanto ao rito de atualização do Rol realizado pela ANS, é a preocupação com garantia da saúde dos pacientes, haja vista que, o processo de incorporação de novas tecnologias, passa por uma série de avaliações técnicas, que apuram a segurança, eficácia, acurácia e efetividade.
Logo, ausentes esses estudos criteriosos, a responsabilidade da prescrição de um determinado tratamento seria apenas do profissional solicitante
Além disso, é necessário que se verifique a oferta dessa cobertura e/ou a sua disponibilidade, pois, a depender da situação, a operadora poderá esbarrar em dificuldades para inserir tal cobertura na sua rede assistencial, de forma pontual. Lembrando que, a ANS, por meio da RN 503/2022, determina a obrigatoriedade de contratos escritos com os prestadores de serviços. Ora, se não há previsibilidade na oferta da cobertura, como será possível contratualizar esses instrumentos jurídicos, fundamentais, para garantir a segurança jurídica dessas relações?
Por fim, conclui-se que, diante de tantas incertezas, o setor permanece aguardando um posicionamento formal da ANS, quanto aos próximos passos a serem seguidos pelas Operadoras, havendo a expectativa acerca da eventual necessidade de revisitar algumas normativas vigentes, para adequação nas hipóteses em que houver a necessidade de garantir uma cobertura não prevista no Rol vigente.
Na Prosperabr | Funcional Health Tech oferecemos o serviço de Consultoria Regulatória e Atuarial, com análises de dados e orientações regulatórias acerca das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Débora de Figueiredo Coelho
Gestão de Regulação e Atuarial
Data da notícia:
22/09/2022