Os planos de saúde atendem, atualmente, mais de 23% da população brasileira, e o autismo foi um dos temas que mais impactou as mudanças regulatórias do setor de saúde suplementar no último ano.
No Brasil, não temos taxas oficiais de prevalência do autismo, mas considerando os estudos do Centro de Controle e Prevenção de Doenças do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, estima-se que tenhamos um autista a cada 54 crianças até 8 anos, sendo que essa taxa cresceu pouco mais de 9% em 2 anos. O crescimento dos casos diagnosticados nos últimos anos é tão evidente que o IBGE passou a coletar dados sobre autistas no último Censo, aplicado em 2022. Com esses resultados, logo teremos estatísticas oficiais para a realidade brasileira.
A busca pelo direito do tratamento adequado aos autistas em planos de saúde foi o pano de fundo da discussão sobre a taxatividade do rol de coberturas em 2022. Embora essa correlação não estivesse declarada, foi o apoio midiático dos grupos que representam os beneficiários portadores de TEA – Transtorno do Espectro Autista que contribuiu para que esse tema deixasse de ser discutido apenas em nível técnico e ocupasse um lugar de relevância nas discussões da sociedade no último ano. Quem não se lembra das dezenas de vídeos recebidos em correntes de WhatsApp com o slogan “Rol taxativo mata”?
Há que se admitir que a cobertura das terapias demandadas pelo autismo, como, por exemplo, fonoaudiologia e psicoterapia, demorou a ser contemplada pelos planos de saúde. Isso porque desde 1993, o autismo já era reconhecido como doença, mas somente a partir de 2014 a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – exigiu que as operadoras oferecessem esses tratamentos.
Mesmo assim, existiam lacunas nas regras estabelecidas, pois não havia clareza na especificação de que métodos de tratamento estavam cobertos e havia limitação na quantidade de sessões anuais cobertas pelos planos de saúde.
Em resposta a esse cenário, a ANS realizou importantes alterações nas normas que regulamentam a cobertura dos planos de saúde, sendo que as principais delas foram a obrigação pelas operadoras em cobrir o método de tratamento indicado pelo profissional em cada caso, incluindo o método ABA, o método Denver e outros, e o fim dos limites de quantidade de terapias por ano relacionados à fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia.
Um estudo realizado pela equipe de consultoria da Funcional estimou que apenas essa alteração dos limites de terapias resultará em um aumento de aproximadamente 1,87% dos custos assistenciais das Operadoras de Planos de Saúde em 2023.
Infelizmente, a indicação do CID de autismo nos registros de atendimentos dos planos de saúde ainda é muito baixa quando tomamos como referência a prevalência da doença. No entanto, já temos uma amostra relevante de autistas não identificados para os quais buscamos entender como foi o comportamento de uso do plano de saúde no ano de 2022, e pretendemos medir qual foi a mudança em 2023, considerando as alterações regulatórias. Analisamos a taxa de consultas, terapias e exames realizados pelo grupo, bem como a frequência, tempo e custo das internações. Podemos associar, também, o nível de complexidade dos atendimentos entre grupos assistidos com terapias e grupos não assistidos.
Sabemos que toda mudança regulatória, no primeiro momento, gera desafios para as operadoras, e nesse caso, destaco os seguintes: o alto valor cobrado pelos profissionais especializados nessas terapias, que não é comportado pelos preços já estabelecidos para os planos de saúde; o fato de que nem todas as regiões do Brasil assistidas pelos planos de saúde dispõem de serviços especializados para o adequado tratamento dos autistas; e o excesso de sessões demandadas pelos beneficiários, que ultrapassam a recomendação do número de sessões sugerida pela literatura médica e, muitas vezes, configuram uma transferência de cuidados da família para os terapeutas.
Entretanto, entendemos que as medidas serão acomodadas em médio prazo, visto que as operadoras já vêm adotando estratégias para aperfeiçoar a disponibilização dessas coberturas, como, por exemplo, direcionando os atendimentos de terapias para autistas em rede própria e definindo parâmetros contratuais de aplicação de coparticipação para regular a demanda excessiva.
A Funcional Health Tech apoia o Dia Mundial da Conscientização sobre o Autismo e acredita que o processo inclusão dessas pessoas na sociedade atual começa pelo conhecimento. Como uma empresa de tecnologia e dados, nossa contribuição é coletar, analisar e extrair informações relevantes sobre a jornada dos pacientes, de modo que todos os envolvidos no ecossistema de saúde possam tomar as melhores decisões sobre o tema.
Italoema Sanglard
Gestora Atuarial e Regulação
Data da notícia:
20/04/2023