O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, respeitando a segmentação contratada, e a sua revisão sempre foi realizada periodicamente. Vale lembrar que essa cobertura mínima obrigatória é válida para todos os planos de saúde contratados a partir da vigência da Lei 9.656/1998, em 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei.
Com o advento da Lei 14.307/2022, oriunda da Medida Provisória MP 1.067/2021, a ANS publicou a Resolução Normativa nº 470/2021, estabelecendo o novo rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que passou a ser realizado semestralmente.
Nesse cenário, cabe destacar que, a própria Resolução Normativa nº 470/2021, traz a obrigatoriedade de “estudo de avaliação econômica em saúde; o estudo de análise de impacto orçamentário e descrição das evidências científicas relativas à eficácia, efetividade, acurácia e segurança da tecnologia em saúde proposta”, haja vista o consequente impacto suportado pelo setor com a incorporação de novas tecnologias.
É notório que a revisão de forma semestral garantirá aos beneficiários de planos de saúde o acesso à cobertura de forma mais abrangente, com a incorporação de procedimentos/eventos mais modernos e de maneira mais célere. De toda forma, o processo deverá ser muito criterioso, observando todos os requisitos previstos na legislação setorial vigente.
Todavia, não se pode olvidar que, a crescente inclusão dessas coberturas de alta tecnologia irá afetar diretamente os custos dos planos de assistência à saúde, causando impactos significativos em vários aspectos.
Em um primeiro momento, será fundamental que a Operadora atue de forma preventiva, acompanhando as discussões das propostas de incorporações, com a finalidade de atuar proativamente na hipótese de uma eventual ampliação de sua rede prestadora, para garantir efetivamente a nova cobertura incorporada ao Rol de Procedimentos. Afinal, na medida que os procedimentos/eventos forem incluídos no Rol, será necessário avaliar se a rede prestadora atual disponibilizada pela Operadora possui capacidade técnica para atender à essa nova demanda. Caso contrário será necessária a busca da rede competente no mercado.
Nesse passo, é imperioso que, a operadora mantenha a sua eficiência/suficiência na prestação do serviço, visando garantir o cumprimento dos prazos máximos para a efetiva realização dos procedimentos/eventos, estabelecidos na Resolução Normativa nº 259/211, com fito de mitigar eventuais riscos regulatórios, seja no pagamento de multas em caso de autuação, seja no Monitoramento de Risco Assistencial, com a Avaliação do Monitoramento da Garantia do Atendimento que poderá causar a suspensão da comercialização dos planos da operadora.
Ademais, salientamos que, as condições relacionadas à rede assistencial que possibilitam a garantia de acesso à cobertura, abrangendo a oferta de rede de prestadores, também compõe o IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar), índice importante que avalia o desempenho assistencial das Operadoras, em comparação com o mercado.
Nesse contexto, deve ser frisado que ainda existe o risco financeiro, no que tange ao aumento da despesa assistencial da operadora, que nada mais é que a relação da utilização dos beneficiários com os valores pagos, a título de contraprestação pecuniária, que consequentemente irá aumentar.
Portanto, fatalmente serão necessárias novas negociações com os prestadores de serviço, para viabilizar a cobertura dessa nova tecnologia, acarretando a necessidade de revisitar a contratualização desses prestadores já pertencentes da rede prestadora e/ou a inclusão de novos prestadores, observados, também, os requisitos dispostos na Resolução Normativa nº 503/2022, que dispõe sobre a celebração de contratos escritos entre operadoras e os prestadores.
Outro ponto extremamente relevante é a expectativa de utilização dessa nova tecnologia inserida no Rol de Procedimentos, pois a depender da sua natureza, haverá um aumento na utilização de uma determinada população, que poderá afetar potencialmente uma massa específica de beneficiários da operadora.
A exemplo disso, citamos as inclusões recentes de medicamentos “Antineoplásicos utilizados para tratamento de câncer de próstata”, a expectativa é que a incorporação de tal tecnologia, ocasione um aumento na utilização dos homens na faixa a partir dos 40 (quarenta) anos. Por isso, a necessidade de avaliar tais aspectos quando da realização das precificações dos produtos de forma mais técnica com o apoio de profissionais habilitados para esse tipo de verificação.
Nesse contexto, a Consultoria Atuarial da Funcional Health Tech com a finalidade de contribuir para o mercado atua de forma proativa, diante dessas inclusões, realizando estudos atuariais que possam agregar na tomada das decisões das operadoras de planos de saúde.
Vale relembrar que, na ocasião da inclusão da “Cirurgia Antiglaucomatosa via angular com implante de Stent de drenagem por técnica minimamente invasiva” no Rol de Procedimentos, a Consultoria Atuarial da Funcional realizou um estudo sobre os impactos decorrentes dessa nova cobertura, disponível no sítio eletrônico, pelo link https://www.prosperabr.com/opiniao/impacto-da-inclusao-da-cirurgia-antiglaucomatosa-via-angular-com-implante-de-stent-de-drenagem-por-tecnica-minimamente-invasiva-no-rol-de-procedimento.
Como é sabido, a incorporação de novas tecnologias no Rol de Procedimentos pode ser considerada como uma das justificativas do aumento da inflação médica, o que é notado claramente nos reajustes anuais, em especial, em contratos na modalidade coletiva, que são diretamente afetados pelo volume de sinistralidade e o custo dos procedimentos/eventos.
Nesse mesmo sentido, torna-se oportuno trazer à discussão, a recente decisão da ANS, com a edição da Resolução Normativa nº 541/2022, definindo que, a partir de 01/08/2022, a cobertura de consultas e/ou sessões para os procedimentos referentes aos atendimentos em Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia ocupacional e Fisioterapia passou a ser ILIMITADA para todos os beneficiários de planos de saúde, desde que solicitado por profissional habilitado.
Com a publicação da normativa, a ANS promoveu a revogação das Diretrizes de Utilização abaixo destacadas, estabelecidas no Anexo II, da Resolução Normativa 465/2021 – Rol de Procedimentos e Eventos vigente:
DUT Nº 102 - CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA
DUT Nº 104 - SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO
DUT Nº 105 - SESSÃO COM PSICÓLOGO
DUT Nº 106 - SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
DUT Nº 107 - SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
DUT Nº 108 - SESSÃO DE PSICOTERAPIA
DUT Nº 136 - CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO
DUT Nº 137 - CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO
DUT Nº 138 - CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
Sendo assim, mediante a mudança acima, com a objetivo de contribuir com o mercado de saúde suplementar, a Consultoria Atuarial da Funcional Health Tech, também, desenvolveu um estudo que resultou na expectativa de aumento de 1,87% dos custos dos planos de saúde por ano.
Ademais, diante desse novo cenário, é imprescindível que as operadoras reavaliem estrategicamente a sua gestão dos atendimentos prestados nas especialidades envolvidas na alteração, no intuito de minimizar o impacto desse iminente aumento dos custos assistenciais.
Desta forma, a Consultoria de Regulação da Funcional Heath Tech recomenda que, as operadoras utilizem-se dos mecanismos de regulação, atualmente, admitidos pela regulamentação do setor. Lembrando que, tais mecanismos servem para definir as regras de utilização de acesso à cobertura contratada pelo beneficiário. Para tanto é necessário que o produto seja cadastrado na ANS com essa característica, bem como, as regras sejam expressamente previstas em contrato.
No campo assistencial, a Operadora poderá aperfeiçoar a disponibilização dessas coberturas, garantindo os atendimentos de forma verticalizada para que os atendimentos sejam direcionados para a sua rede própria, utilizando-se de mecanismos de “porta de entrada”, bem como, poderá implementar novas regras para cobertura determinando a necessidade de “autorização prévia” para grupos de sessões, por exemplo.
Sobre o aspecto financeiro, a operadora poderá comercializar produtos com coparticipação e/ou franquia, portanto, sugerimos que as operadoras revisitem o portfólio de produtos, fortalecendo os mecanismos de regulação, de forma a promover a jornada consciente no plano de saúde.
Cabe destacar, também, que oferta dos produtos, inserindo planos com característica de “Mecanismos de Regulação”, possui o objetivo de aprimorar e aperfeiçoar a jornada do beneficiário na operadora, garantindo a utilização de forma consciente, mantendo o equilíbrio do mercado de saúde suplementar.
Por fim, aproveitamos para reafirmar que, a Funcional Health Tech possui uma equipe multidisciplinar preparada para apoiar sua operadora, realizando o acompanhamento diário das alterações normativas, com total expertise possibilitando mensurar o impacto financeiro que essas mudanças geram na sua operação.
Débora de Figuereido Coelho
Especialista Jurídico
Data da notícia:
12/08/2022