Primeiramente, é fundamental ressaltar que, a ANS enquanto Agência Reguladora do setor tem o compromisso de promover a indução da qualidade na saúde suplementar, com foco em programas, projetos e ações que visam o desenvolvimento setorial e a promoção da Saúde.
Alinhado a isso, com o interesse principal de introduzir ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, no ano de 2004, a ANS instituiu o Programa de Qualificação de Operadoras (PQO), atualizado pela RN nº 386/2015 e atualmente substituída pela RN nº 505/2022, cujos princípios basilares são: a qualidade, a integralidade e a resolutividade.
Nesse sentido, embora o programa seja obrigatório para as operadoras, a proposta busca também incentivar os prestadores a atuarem como produtores do cuidado de saúde e, inclusive, estimular os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência.
O Programa de Qualificação das Operadoras (PQO) consiste na avaliação sistemática de um conjunto de atributos esperados no desempenho de áreas, organizações e serviços relacionados ao setor de saúde suplementar, com a avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras, nos termos dispostos na supracitada normativa.
Dessa forma, a avaliação de desempenho das operadoras apresenta-se pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora, o IDSS, e a sua aplicação certamente estimula o setor a seguir as diretrizes da ANS e, simultaneamente, serve para subsidiar as ações implementadas pela Agência.
Em síntese, o objetivo principal do IDSS é a ampliação da transparência no âmbito da saúde suplementar e a redução da disparidade de informações, impedindo falhas de mercado que, eventualmente, possam comprometer a capacidade do usuário de fazer suas escolhas, quando da contratação de um plano de saúde. Inclusive, pode proporcionar o “benchmarking” entre as operadoras de planos de saúde em termos de qualidade.
Avaliando a metodologia de cálculo do IDSS (atualizada para o ano-base 2022) percebe-se que, os indicadores avaliados são agregados em dimensões que dizem respeito à qualidade em atenção à saúde, à garantia de acesso, à sustentabilidade no mercado e à gestão de processos e regulação.
Além disso, verifica-se que os seus indicadores são baseados nos dados extraídos dos sistemas de informações gerenciais da ANS, ou obtidos em sistemas nacionais de informação em saúde, tais como: Padrão TISS, SIB, SIP, RPS, RPC, NTRP, CADOP, PROMOPREV, Acreditação, CNS, CNES, DIOPS, entre outros.
Nesse contexto, entende-se que o programa também pode contribuir na continuidade e sustentabilidade do setor, uma vez que a ANS, além de induzir às boas práticas, realiza o monitoramento das principais obrigações regulatórias estipuladas pela ANS, como exemplificado acima.
Nota-se, portanto, que uma avaliação satisfatória de uma operadora indica que houve um bom desempenho em vários aspectos, afinal, leva em consideração o cumprimento de diversas normativas, incentivos regulatórios e obrigações que devem ser periodicamente informadas à ANS.
Insta salientar, ainda, que os resultados da operadora são amplamente divulgados pela ANS – com a obrigatoriedade de a operadora publicar o seu resultado no portal – ou seja, isso reflete diretamente na reputação da operadora, assegurando aos beneficiários além de uma maior transparência na informação da qualidade dos serviços prestados pelas operadoras, uma amplitude no acesso à informação, que possibilita a comparação do desempenho e comportamento de cada operadora por meio de uma linguagem de fácil compreensão.
Portanto, a relevância do IDSS para as operadoras é indiscutível, uma vez que podem trazer impactos em inúmeros cenários, a exemplo disso, cita-se a sua utilização como requisito classificatório em contratações e licitações para as operadoras, sendo predominante nos órgãos e empresas contratantes já que a divulgação é amplamente disseminada.
Ademais, as operadoras devem estar atentas, pois tais resultados serão utilizados para priorizar ações da ANS que potencializem o trabalho integrado de análise e monitoramento do setor, auxiliando as operadoras avaliadas a implementar estratégias de qualificação das suas ações.
Lembrando que a ANS designará grupo de servidores para planejar, organizar e executar as ações necessárias à implementação das visitas técnicas, caso julguem necessário, a depender da avaliação da operadora.
Assim, compete às operadoras sempre monitorar o resultado do seu o IDSS de maneira a identificar eventuais falhas na sua operação, aperfeiçoando seus processos e controles internos, com objetivo de prestar um serviço de qualidade, bem como manter o cumprimento de todas as obrigações, reforçando que o descumprimento das normas poderá ensejar nas sanções cabíveis, tais como: advertência e multa pecuniária, acarretando prejuízos para a operadora.
Diante do exposto, é evidente a importância do monitoramento e da devida interpretação da avaliação obtiva pela operadora no IDSS, com a finalidade de comprovar a seriedade do trabalho desenvolvido, em estrita observância as normas preconizadas pela ANS, além de demonstrar o compromisso na entrega do serviço contratado – que envolve o bem maior da vida de todos: a saúde.
Débora de Figueiredo Coelho
Especialista Jurídico
Gestão de Regulação
Data da notícia:
12/05/2023