Comprovação da realização de procedimentos odontológicos
O que diz a ANS sobre exames de risco para comprovação da realização de procedimentos odontológicos
Sempre que a sociedade pública solicita esclarecimentos sobre eventuais posicionamentos da ANS, a agência formaliza pareceres técnicos que tratam dos questionamentos sobre a saúde suplementar. Esses pareceres têm como objetivo esclarecer algum ponto da legislação que pode gerar intepretação diferente do posicionamento adotado pela ANS, como a comprovação da realização de procedimentos odontológicos, que é o assunto deste artigo.
Em maio/2019, a ANS publicou o parecer nº 32 que trata da COBERTURA DE RAIO X - RADIAÇÃO IONIZANTE – FINS PERICIAIS E ADMINISTRATIVOS. De acordo com o parecer, a ANS entende que a realização de tomadas radiográficas com finalidade, exclusivamente, pericial/administrativa constitui prática vedada pela legislação vigente.
A justificativa para esse entendimento é que o pedido de exame deve observar o princípio de necessidade, visando à defesa da saúde do beneficiário. Ou seja, o exame sempre gera algum tipo de exposição, principalmente o Raio X. Sendo assim, um exame realizado para fins de auditoria não gera nenhum benefício de saúde para o paciente que realiza.
O fundamento para vedar este tipo de pedido é a CONSU nº 08/98, que proíbe práticas referentes à regulação da utilização dos serviços de saúde que caracterizam conflito com as disposições legais em vigor.
A legislação citada é a Resolução nº 102/2010, de 12 de maio de 2010, do Conselho Federal de Odontologia – CFO, que estabelece vedação ao uso indiscriminado de Raio X com finalidade, exclusivamente, administrativa em substituição à perícia/auditoria e aos serviços odontológicos.
Alternativas para a comprovação da realização de procedimentos odontológicos
Quando avaliamos a legislação da ANS, temos a Resolução Normativa nº 363/14, que dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde.
De acordo com a normativa, no contrato firmado entre a operadora e o prestador, deve haver cláusula que trata da parte operacional, por exemplo, como serão as regras para pagamento dos serviços realizados pelos prestadores das operadoras.
Do ponto de vista da Resolução da ANS, a operadora pode estabelecer esse tipo de rotina junto com seu prestador sem prever, expressamente, qualquer vedação quanto à solicitação de documentos para análise da auditoria. Ou seja, através do parecer, a ANS está formalizando entraves na relação da operadora odontológica e seus prestadores.
Caso esse tipo de rotina seja importante para o negócio da operadora odontológica, uma alternativa é solicitar cópia do Raio X, foto ou outros tipos de mecanismos, como a realização de perícia médica para comprovação da realização de procedimentos odontológicos, sem de fato solicitar novos exames que expõem os beneficiários e trazem mais custo às operadoras.
Considerando a importância que o prestador tem no negócio de saúde, mais do que estabelecer rotinas complexas e burocráticas de auditoria, a proximidade e o bom relacionamento com seu prestador será sempre mais eficiente, pois é ele que realiza a entrega do serviço contratado. Está na hora de mudar este jogo.
Flávia Salles
Gerente de Regulação
Artigos Relacionados:
Precificação De Serviços Odontológicos: Saiba Como Melhorar Seus Resultados
Operadora De Plano Odontológico Própria: Saiba Como Abrir E Ter Um Negócio De Qualidade
Data da notícia:
10/09/2019