Em sessão realizada no STJ nesta terça-feira, ao julgar o Recurso Especial 1.733.013, a Quarta Turma, por unanimidade, acompanhou o ministro relator Luis Felipe Salomão e negou pedido da beneficiária para condenar o plano de saúde a custear procedimento que não está previsto no rol da ANS.
A beneficiária ajuizou ação contra a operadora do plano de saúde por ter se recusado a fornecer materiais para cirurgia tal como prescrito pelo médico (cifoplastia) em decorrência de doença que ocasiona desgaste nas vértebras; a operadora, então, se dispôs a liberar o procedimento denominado verteroplastia, que implica injeção de metilmetacrilato via percutânea no corpo vertebral para recuperar a sua altura originária.
O Tribunal de origem (TJ/PR) considerou que a cifoplastia não está no rol da ANS, tampouco tem efetividade e vantagens estabelecidas. Além disso, que a operadora liberou tratamento similar com eficácia comprovada, estando em seu exercício regular de direito.
Em recurso contra acórdão do Tribunal de origem, a beneficiária alegou, entre outros, que o rol da ANS é apenas exemplificativo e que o contrato não faz nenhuma menção de exclusão do procedimento, devendo prevalecer no caso as previsões do Código de Defesa do Consumidor – CDC.
Muito embora o ministro tenha se referido à dispersão da jurisprudência quanto à matéria, especialmente no âmbito da Terceira Turma do STJ, sem deixar de ressalvar que o direito à saúde é direito humano fundamental previsto na Constituição Federal, destacou que no âmbito suplementar a legislação infraconstitucional impõe densidade normativa:
“Com efeito, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental, no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n. 9.656/1998 e a Lei n. 9.961/2000 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde.”
Nesse ínterim, o relator esclareceu que a legislação conferiu ao sistema normativas específicas, que dentre as inovações foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora, seus respectivos conteúdos atuariais e cláusulas de cobertura.
Asseverou ainda que, a competência da ANS, inclusive a de estabelecer o rol mínimo e obrigatório de cobertura e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde, e a submissão dos planos e seguros de saúde à lei, constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
No relatório apresentado pelo ministro Luis Felipe Salomão, consta ressaltado a manifestação ANS como amicus curiae, tendo declarado a importância da observância do rol de procedimentos, sob pena de por em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar:
“6. De plano, admite-se que a ANS possui interesse em contribuir com o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, posto que o tema diz respeito à regulação e normatização das atividades de assistência suplementar à saúde. A tese que defende o caráter exemplificativo do rol de procedimentos põe em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata refletido em um crescente número de pretensões similares e, com isso, risco à segurança jurídica.(...)”
Por outro lado, prosseguiu Salomão, considerar o rol como meramente exemplificativo, representaria, na verdade, negar a própria existência do rol mínimo e não ter limitações definidas, pois o estabelecimento da cobertura mínima tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de saúde.
Para o relator, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, como o CDC, prevalece a regra excepcional, ou seja, a específica que rege os planos de saúde.
“Não parece correto afirmar abusiva exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998) (...).”
Entretanto, o ministro não descartou a possibilidade de a operadora pactuar com o usuário para que ele cubra a diferença de custos entre os procedimentos do rol ou da cobertura contratual e o orientado pelo médico assistente, ante a controvérsia de dois valores antagônicos – o equilíbrio da operação econômica versus o interesse do consumidor na preservação da sua saúde.
No caso, concluiu, a beneficiária está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). “É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de verteroplastia, constante do rol da ANS”, disse, para também negar o pedido de indenização por dano moral.
Vale lembrar que o processamento do recurso não afetou os demais processos envolvendo a questão, que seguirão normalmente, mas, de toda forma, o resultado do julgamento em questão é um bom precedente às operadoras que podem utilizá-lo para buscar a reforma de decisões que determinem a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS.
Fontes: site do STJ/Migalhas
Data da notícia:
11/12/2019